Διαταραχή της διάθεσης οφειλόμενη σε γενική ιατρική κατάσταση

(το άρθρο αυτό γράφτηκε σε συνεργασία με την ψυχολόγο Maria Pia Votta http://psyhotherapia.blogspot.com/)

Πολλές ιατρικές παθήσεις συχνά συνοδεύονται από διαταραχές της διάθεσης (κακοδιαθεσία, κατάθλιψη κα). Αυτό μπορεί να οφείλεται στο προφανές, δηλ. στην απογοήτευση που αισθάνεται ο πάσχων για την κακή κατάσταση της υγείας του ή να αποτελεί την αφορμή για την εκδήλωση μιας κατάστασης που προϋπήρχε σε λανθάνουσα μορφή (ψυχολογικό αίτιο).

Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις που η ίδια η γενική ιατρική κατάσταση προκαλεί σαν σύμπτωμα διαταραχή της διάθεσης (οργανικό αίτιο). Για παράδειγμα στην νόσο του Parkinson η έλλειψη δοπαμίνης προδιαθέτει για καταθλιπτικού τύπου συμπεριφορά η οποία συνοδεύεται από απαισιοδοξία και απογοήτευση. Στην νόσο του Huntington και στην νόσο του Alzheimer οι διαταραχές της διάθεσης (αλλά και της προσωπικότητας), οφείλονται κατά πρώτο λόγο στην εγκεφαλική εκφύλιση και όχι στην απογοήτευση που νιώθει ο ασθενής για την κατάσταση της υγείας του. Στην ίδια κατηγορία (κυρίως οργανικό αίτιο) κατατάσσονται και η έλλειψη της Βιτ. Β12, οι ενδοκρινοπάθειες (πχ θυρεοειδοπάθειες), οι λοιμώξεις (πχ AIDS) κ.α.

Για να τεθεί η διάγνωση της “Διαταραχής της διάθεσης οφειλόμενης σε γενική ιατρική κατάσταση” είναι προϋπόθεση να συμμετέχει το οργανικό αίτιο.

Π.χ. στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, στα αυτοάνοσα νοσήματα και σε μορφές καρκίνου, το αίτιο μπορεί να είναι μικτό (οργανικό και ψυχολογικό αίτιο), αλλά αυτό δεν αποκλείει την διάγνωση της “Διαταραχής της διάθεσης οφειλόμενης σε γενική ιατρική κατάσταση” εφ' όσον αναγνωρίζεται το οργανικό αίτιο.

Υπάρχουν και περιπτώσεις όπου η διαταραχή της διάθεσης δεν οφείλεται σ' αυτή καθ' αυτή την πάθηση, αλλά στην φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής. Π.χ. σε παθήσεις που απαιτείται η λήψη κορτικοστεροειδών (μυασθένεια, ρευματοπάθειες, σκλήρυνση κατά πλάκας κ.α.) τα οποία, σαν παρενέργεια, προκαλούν κατάθλιψη.

Κριτήρια διάγνωσης

Σύμφωνα με το DSM-IV η διαταραχή της διάθεσης πρέπει να είναι σημαντική (δηλ. να ξεφεύγει από τα όρια της φυσιολογικής απογοήτευσης που μπορεί να έχει κάποιος που μαθαίνει άσχημα νέα για την υγεία του) και μόνιμη (δηλ. να έχει διάρκεια στον χρόνο). Η διαταραχή αυτή συνίσταται σε:

1. κατάθλιψη ή μείωση των καθημερινών ενδιαφερόντων και της ευχαρίστησης για τις καθημερινές δραστηριότητες του ατόμου (καταθλιπτικού τύπου συμπεριφορά). Η διαταραχή αυτή μπορεί να πληρεί ή όχι τα κριτήρια του επεισοδίου μείζονος κατάθλιψης.
2. Υπερβολική ανύψωση της διάθεσης που συνοδεύεται από υπερευαισθησία και ευερεθιστότητα (μανια-υπομανία, δηλ. ο πάσχων μοιάζει “χαζοχαρούμενος” και ταυτόχρονα είναι ευέξαπτος).
3. Μικτή συμπτωματολογία όπου κανένα από τα ανωτέρω δεν κυριαρχεί.

Όλα τα ανωτέρω πρέπει να συνδέονται με μια τουλάχιστον γενική ιατρική κατάσταση από την οποία αποδεδειγμένα πάσχει ο ασθενής και δεν θα πρέπει να αποδίδονται σε άλλη ψυχική πάθηση.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται, κατ΄ αρχάς, στην αντιμετώπιση της ιατρικής κατάστασης που προκάλεσε την διαταραχή. Σε πολλές περιπτώσεις αυτό δεν αρκεί και πρέπει να αντιμετωπιστούν τα ψυχικά συμπτώματα με φαρμακοθεραπεία, ψυχοθεραπεία ή συνδυασμό ψυχοθεραπείας και φαρμακοθεραπείας. Η θεραπευτική στρατηγική αποφασίζεται ανάλογα με το είδος και την βαρύτητα της διαταραχής και τις ιδιομορφίες του πάσχοντα. Η επιτυχία της εξαρτάται από την βαρύτητα της διαταραχής και την συνεργασία του πάσχοντα.

Φάρμακα

Χρησιμοποιούνται, ανάλογα με την περίπτωση, αντικαταθλιπτικά και αντιψυχωσικά φάρμακα. Υπάρχουν και άλλες φαρμακοθεραπείες που προσαρμόζονται ανάλογα με την περίπτωση.

Ψυχοθεραπεία

Η ψυχοθεραπεία, σε πολλές περιπτώσεις, δίνει πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα. Είναι σημαντική σε χρόνιες παθήσεις όπου ο πάσχων θα πρέπει “να μάθει να ζει με το πρόβλημά της υγείας του” χωρίς αυτό να τον επηρεάζει περισσότερο απ' ότι είναι αναπόφευκτο. Για παράδειγμα αν ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είχε σαν επακόλουθο ημιπάρεση, ο ασθενής πρέπει να μάθει να διάγει όσο το δυνατόν φυσιολογική ζωή παρά την δυσκολία που του προκαλεί η πάρεση. Το ίδιο ισχύει για τους ασθενείς πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας.

Σε παθήσεις όπου κυριαρχεί η εγκεφαλική βλάβη ή εγκεφαλική εκφύλιση, η ψυχοθεραπεία μπορεί να προσφέρει λίγο και είναι περισσότερο χρήσιμη η φαρμακοθεραπεία και η εργοθεραπεία.

Ξεχωρίζουν η γνωσιακή θεραπεία (ο πάσχων πρέπει να μάθει να ελέγχει τις αρνητικές σκέψεις του μέσα από μια ρεαλιστική αξιολόγησή τους), η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (στην συμπεριφορική θεραπεία οι συμπεριφορές που σχετίζονται με κατάθλιψη ή με μανία-υπομανία αγνοούνται, ενώ ανταμείβονται συμπεριφορές που βοηθούν στην αντιμετώπιση του προβλήματος) και η οικογενειακή θεραπεία όπου η παρέμβαση γίνεται και σε άλλα μέλη της οικογένειας ώστε να υπάρχει συνεργασία (σε πολλές περιπτώσεις η υπερπροστασία ή η υπερβολική αντίδραση των οικείων αυξάνει το πρόβλημα και δεν βοηθά στην αντιμετώπισή του). Φυσικά υπάρχουν και άλλες ψυχοθεραπείες που μπορεί να συμβάλλουν και το ψυχοθεραπευτικό πρόγραμμα καταρτίζεται με βάση την κάθε περίπτωση.

Προς διάλυση η δημόσια υγεία

Παρ' όλο που ξεκίνησα αυτό το ιστολόγιο με στόχο να ασχοληθώ μόνο με ιατρικά θέματα, δεν μπορώ να μείνω αδιάφορος με αυτά που επιχειρούνται στον χώρο της πρωτοβάθμιας δημόσιας υγείας. Δείτε λεπτομέρειες στο:
http://antidiastasi.blogspot.com/2011/09/blog-post.html

Αντιγράφω την ακόλουθη σημαντική πληροφορία:


Συμβουλή για το πως μπορείτε να εξυπηρετηθείτε:

Πολλοί ιδιώτες γιατροί έχουν άδεια συνταγογράφησης και αναγραφής παρακλινικών εξετάσεων. Αυτό σημαίνει ότι μπορούν να σας εξυπηρετήσουν με την ελάχιστη αμοιβή και να γλυτώσετε την ταλαιπωρία και τις ουρές. Υπάρχουν περιπτώσεις γιατρών που δέχονται να σας εξετάσουν για συνταγογράφηση με 10 ευρώ αμοιβή. Για μια πιο αναλυτική κλινική εξέταση ζητούν λίγο παραπάνω, αλλά πάντα σε λογικά πλαίσια. Προτείνω να αναζητήσετε τους γιατρούς αυτούς γιατί χωρίς ταλαιπωρία, μπορείτε να εξασφαλίσετε την συνταγογράφηση, αλλά και μια παρακολούθηση της υγείας σας από τον γιατρό με το ελάχιστο δυνατό κόστος.
Δυστυχώς ο ΕΟΠΠΥ δεν έχει ανακοινώσει ποιοι γιατροί έχουν άδεια συνταγογράφησης, αλλά δεν χάνετε τίποτα να ρωτάτε τον γιατρό της αρεσκείας σας.

Οι Σωματόμορφες Διαταραχές

Είναι πολύ συχνό να επισκέπτονται ένα νευρολογικό ιατρείο ασθενείς με μια σειρά ενοχλημάτων τα οποία δεν μπορούν να αποδοθούν σε κάποια σωματική βλάβη. Π.χ. ο ασθενής να αναφέρει ζάλη και καρηβαρία, αλλά όλες οι εξετάσεις να είναι αρνητικές. Το δύσκολο για τον γιατρό είναι να εξηγήσει στον ασθενή ότι δεν πρέπει να συνεχίσει να υποβάλλεται σε εξετάσεις και να επισκέπτεται γιατρούς όλων των ειδικοτήτων, αλλά να επισκεπτεί ψυχολόγο και να λάβει ειδική φαρμακευτική αγωγή. Το άρθρο που ακολουθεί είναι από την ψυχολόγο κ. Maria Pia Votta και έχει δημοσιευτεί στο http://psyhotherapia.blogspot.com/ Σας το μεταφέρω αυτούσιο:

Σωματόμορφες Διαταραχές

Σωματόμορφες ονομάζονται οι διαταραχές οι οποίες χαρακτηρίζονται από σωματικά συμπτώματα τα οποία δεν μπορούν να αποδοθούν σε κάποια σωματική βλάβη ή σε συγκεκριμένη ιατρική παθολογία. Π.χ. ο πάσχων παρουσιάζει ναυτία και δυσπεψία, αλλά από τις εξετάσεις δεν αποδεικνύεται γαστρική πάθηση.
Για να τεθεί η διάγνωση είναι απαραίτητο να αποκλειστεί ότι ο πάσχων υποκρίνεται δηλ. ότι λέει ψέμματα. Επίσης, θα πρέπει η συμπτωματολογία αυτή να επηρεάζει την καθημερινότητά του είτε στην οικογενειακή του ζωή είτε στην εργασία του και γενικότερα τις δραστηριότητές του.
Η συμπτωματολογία των σωματόμορφων διαταραχών μπορεί να περιλαμβάνει πάρα πολλά συμπτώματα όπως: ζάλη και αστάθεια, επίμονη κεφαλαλγία ή καρηβαρία, αιμωδίες και δυσαισθησίες (συχνά παροδικές), αίσθημα δύσπνοιας, γαστρεντερικές και εντερικές διαταραχές, τάση λιποθυμίας, αίσθημα κόπωσης, σεξουαλικές διαταραχές, μυαλγίες και κράμπες, ταχυκαρδία κ.α. Τα συμπτώματα αυτά δεν οφείλονται σε κάποια σωματική βλάβη, αλλά σε δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος.
Η αιτία της δυσλειτουργίας αυτής φαίνεται να είναι μια υπέρμετρη απάντηση σε καταστάσεις stress, άγχους και φοβιών οι οποίες υπερενεργοποιούν το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Η χρόνια δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος προκαλεί τα συμπτώματα (σωματοποίηση του άγχους).

Ταξινόμηση

Διαταραχή σωματοποίησης
Αρχίζει σε νεαρή ηλικία πριν τα 30 έτη και την χαρακτηρίζει συμπτωματολογία από τουλάχιστον 4 διαφορετικές εντοπίσεις, αλλά θα πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον δυο γαστρεντερικά συμπτώματα, ένα από το γεννητικό σύστημα και ένα από το νευρικό σύστημα.

Μη διαφοροδιαγνωστική σωματόμορφη διαταραχή
Ο πάσχων παραπονείται για συμπτώματα για τουλάχιστον 6 μήνες, αλλά η βαρύτητά τους δεν αρκεί ώστε να διαγνωστεί η διαταραχή σωματοποίησης.

Μετατρεπτική διαταραχή
Χαρακτηρίζεται από κινητική, αισθητική ή αισθητικοκινητική συμπτωματολογία. Δηλ νευρολογικά συμπτώματα όπως παράλυση, αδυναμία, αιμωδία.

Διαταραχή άλγους
Ο πόνος είναι το βασικό σύμπτωμα.

Υποχονδρίαση ή υποχονδρία
Ο πάσχων πιστεύει ότι πάσχει από κάποιο βαρύ νόσημα γιατί παρερμηνεύει τα συμπτώματα που παρουσιάζει.

Διαταραχή δυσμορφίας σώματος
Ο πάσχων πιστεύει ότι έχει κάποιο σωματικό ελάττωμα ή υπερτονίζει αρνητικά κάποιο σωματικό ελάττωμα. Π.χ πιστεύει πως το πρόβλημα της ζωής του είναι η όχι τέλεια μύτη του ή το μέγεθος του πέους του!

Σωματόμορφες διαταραχές μη ταξινομήσιμες στις ανωτέρω κατηγορίες

Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση θα πρέπει να γίνει όσο το δυνατόν γρηγορότερα γιατί συνήθως οι πάσχοντες αυτοί επιδεινώνονται με την πάροδο του χρόνου (προστίθενται και νέα συμπτώματα ή επιδεινώνονται τα ήδη υπάρχοντα). Αυτό συμβαίνει γιατί δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος, δηλ. ο φόβος της ασθένειας αυξάνει το άγχος και αυτό με τη σειρά του επιδεινώνει την δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος και συνεπώς την συμπτωματολογία.
Ακόμη αν η συμπτωματολογία δεν αποδράμει έγκαιρα, με την πάροδο του χρόνου εμφανίζονται σωματικές βλάβες όπως π.χ. έλκος στομάχου, κολίτιδα, αλλεργίες, αρθρίτιδες κ.α. Οι παθήσεις αυτές οφείλονται στην χρόνια δυσλειτουργία του οργανισμού (λόγω της σωματόμορφης διαταραχής) και ονομάζονται ψυχοσωματικές διαταραχές. Δηλ. η χρόνια δυσλειτουργία του στομάχου (λέγεται και 'νεύρωση στομάχου') μπορεί να προκαλέσει έλκος.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται στην ψυχοθεραπεία ή την φαρμακοθεραπεία, αλλά συνήθως χρειάζεται συνδυασμός και των δύο. Η θεραπευτική στρατηγική αποφασίζεται ανάλογα με την βαρύτητα της διαταραχής και τις ιδιομορφίες του πάσχοντα. Είναι σύνηθες αρχικά να γίνεται συνδυασμός φαρμακοθεραπείας – ψυχοθεραπείας και αργότερα να διακόπτονται σταδιακά τα φάρμακα εφ' όσον το επιτρέπει η κατάσταση του πάσχοντα.

1) Φάρμακα
Χρησιμοποιούνται κυρίως αντικαταθλιπτικά και αγχολυτικά φάρμακα. Ανάλογα με την συμπτωματολογία και την περίπτωση, μπορεί να χρειαστούν και άλλα φάρμακα όπως αναλγητικά, αντιαλλεργικά, αντιεμετικά κ.α.

2) Ψυχοθεραπεία
Η ψυχοθεραπεία είναι απαραίτητη και αποσκοπεί στο να βοηθήσει τον πάσχοντα να κατανοήσει την κατάσταση της υγείας του και αναλόγως να συνεργαστεί στην σωστή λήψη της φαρμακευτικής αγωγής και στην παρακολούθηση του ψυχοθεραπευτικού προγράμματος. Είναι συχνό οι ασθενείς αυτοί να μην δέχονται το ψυχοσωματικό αίτιο της διαταραχής τους και να επιμένουν ότι πάσχουν από ένα σοβαρό νόσημα το οποίο διαφεύγει από τους γιατρούς.
Η ψυχοθεραπεία βασίζεται σε γνωσιακές και συμπεριφεριολογικές τεχνικές όπως, επίσης και σε τεχνικές χαλάρωσης.

Νεώτερα για το Gilenya (φιγκολιμόδη – fingolimod)

Το Gilenya (φιγκολιμόδη – fingolimod) κυκλοφόρησε ήδη στην Ελλάδα και μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς που, σύμφωνα με τον γιατρό τους, έχουν τις προϋποθέσεις να το λάβουν.
Στη Ευρώπη υπολογίζεται ότι πάσχουν από σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) πάνω από 500000 άτομα. Η ΣΚΠ είναι ένα εκφυλιστικό νόσημα του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ = εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός) δηλαδή προκαλεί την σταδιακή καταστροφή του ΚΝΣ. Βέβαια η βαρύτητα της νόσου διαφέρει από ασθενή σε ασθενή και έτσι έχουμε περιπτώσεις που οδηγούν σε σοβαρή αναπηρία και περιπτώσεις όπου η επίπτωση στις καθημερινές δραστηριότητες δεν είναι σημαντική (καλοήθεις μορφές).
Είναι αποδεκτό ότι η ΣΚΠ οφείλεται σε υπερδραστηριότητα (και συνεπώς δυσλειτουργία) του ανοσοποιητικού συστήματος το οποίο προκαλεί την καταστροφή του ΚΝΣ με αυτοάνοσο μηχανισμό (δηλ. το ανοσοποιητικό σύστημα προκαλεί βλάβη στον ίδιο τον οργανισμό προσπαθώντας να αντιμετωπίσει πιθανόν κάποιον εξωτερικό παράγοντα). Η πορεία της νόσου μπορεί να είναι 'υποτροπιάζουσα' δηλαδή να εξελίσσεται με επεισόδια επιδείνωσης της κλινικής εικόνας του ασθενούς (ονομάζονται ώσεις) τα οποία μπορεί να βελτιώνονται ή να αποδράμουν. Ακόμη μπορεί να είναι 'προϊούσα' δηλαδή η κλινική εικόνα να επιδεινώνεται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου, χωρίς αξιοσημείωτα επεισόδια έξαρσης και ύφεσης. Για την προϊούσα μορφή δεν υπάρχει έως σήμερα ικανοποιητική θεραπεία.
Η έως τώρα φαρμακευτική αγωγή στοχεύει στην τροποποίηση ή καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος. Έτσι και το νέο φάρμακο (φιγκολομόδη – fingolimod) τροποποιεί την έκφραση (δηλ. διαφοροποιεί την απάντηση σε ερέθισμα) των υποδοχέων της 1-φωσφορικής σφιγκοσίδης σε λεμφοκύτταρα, νευρώνες και νευρογλοία. Το αποτέλεσμα είναι να εμποδίζεται η έξοδος των λεμφοκυττάρων από τους λεμφαδένες και συνεπώς να μην μπορούν να βλάψουν το ΚΝΣ.
Το Gilenya είναι το πρώτο που χορηγείται από το στόμα και συνιστάται στην Ε.Ε. για τα άτομα με σημαντικά ενεργή υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα σκλήρυνση κατά πλάκας παρά τη θεραπεία με ιντερφερόνη-β (δηλαδή σε ασθενείς στους οποίους η θεραπεία με ιντερφερόνη δεν είναι ικανοποιητική και συνεπώς συνεχίζουν να έχουν σημαντικές ώσεις), ή σε ασθενείς με ταχέως προϊούσα σοβαρή υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα σκλήρυνση κατά πλάκας (δηλ. σε ασθενείς με σοβαρές ώσεις που αφήνουν υπολειμματική νευρολογική συμπτωματολογία). Φυσικά θα πρέπει ο θεράπων νευρολόγος του ασθενούς να αξιολογήσει την κάθε περίπτωση και αν πληρεί τα κριτήρια, να λάβει το νέο φάρμακο.
Στις έως τώρα μελέτες που έχουν γίνει σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα - διαλείπουσα μορφή της ΣΚΠ και παρατηρήθηκε σημαντική μείωση των υποτροπών της νόσου ανά 1 έτος, σε σχέση με την ιντερφερόνη β-1α. Η διετής, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη, έδειξε ότι το Gilenya μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο επιδείνωσης της αναπηρίας
Το φάρμακο ήταν γενικά καλά ανεκτό. Οι παρενέργειες ήταν κυρίως κεφαλαλγία, διάρροια, οσφυαλγία κόπωση, αναστρέψιμη αύξηση των ηπατικών ενζύμων κ.α. Αλλά είχαν σχέση και με την ανοσοκαταστολή όπως πνευμονικές λοιμώξεις και γριπώδης συνδρομή. Πάντως οι σημαντικότερες παρενέργειες θεωρούνται ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός (βραδυκαρδία), η υπέρταση και το οίδημα θηλής. Ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται από οφθαλμίατρο και από καρδιολόγο. Το fingolimod χορηγείται σε δόση 0,5mg/die/p.os.